Thesen zu Prämissen und Methoden der Urteilsfindung in bio- und medizinethischen Fragen aus evangelischer Sicht
Unveröffentlicht. 2019
Vorbemerkung
Es ist offenkundig, dass die Fortschritte auf dem weiten Gebiet der Bio- und Medizintechnik einschließlich der Reproduktionsmedizin, der pränatalen diagnostischen Verfahren und der genomischen Medizin, die in den letzten Jahren erreicht wurden, immens sind und sich mit großer Geschwindigkeit vollziehen. Sie lösen ebenso Hoffnungen, beispielsweise auf die Einhegung bisher als unheilbar geltender Krankheiten, wie Ängste, beispielsweise vor der Schaffung künstlich erzeugter genetischer Überlegenheit einzelner Menschen, aus. Sie rufen gesellschaftliche Debatten auf, in denen bekannte Kategorien wie Lebensschutz und Selbstbestimmung, wie sie im Umfeld der Debatte um den § 218 geprägt wurden, aufs Neue einer Prüfung ihrer Belastbarkeit ausgesetzt werden. Neue Kategorien wie Natürlichkeit, Gesundheit, Heilung oder Enhancement werden ausprobiert.
Der Gesetzgeber hat bereits auf manche dieser Herausforderungen reagiert: Mit dem Embryonenschutzgesetz (1990, seitdem mehrere Novellierungen), mit dem Gendiagnostikgesetz (2010) mit dem Gesetz über das Verbot geschäftsmäßiger Sterbehilfe (2015), mit parlamentarischen Initiativen zum § 219a und mit Gesetzesentwürfen zur Organspende (2018 und 2019) u.a.
Dabei ist zu beobachten, dass nicht nur die technischen Fortschritte an Geschwindigkeit zunehmen; auch die gesellschaftlichen und parlamentarischen Debatten geschehen oft nicht mehr über Jahre, sondern binnen Wochen oder Monaten. Aufgrund der Meinungsbildung in den elektronischen Medien erscheint es gelegentlich sogar, als habe die Meinungsbildung zum Zeitpunkt des Beginns einer parlamentarischen Debatte bereits stattgefunden.
Die evangelische Kirche steht, wie andere gesellschaftliche Akteure, vor der Aufgabe, ihre sorgfältig begründeten ethischen Reflexionen in diese immer kurzfristiger ablaufenden Entwicklungen und Verfahren einzubringen. Das stellt auch ihre eigenen Verfahren der Meinungsbildung auf den Prüfstand. Vor allem erwächst aus diesen Bedingungen das Erfordernis, für die oft kurzfristig einzubringenden Reflexionen oder Stellungnahmen gewissermaßen ein „Koordinatensystem“ zu haben, in das die Reflexionen oder Stellungnahmen eingezeichnet werden, bzw. an dessen Koordinaten sie sich ausrichten können.
Die folgenden zehn „Thesen zu Prämissen und Methoden der Urteilsfindung in bio- und medizinethischen Fragen aus evangelischer Sicht“ versuchen, solche Koordinaten zu beschreiben. Weder bilden sie in sich ein geschlossenes Ganzes, so dass etwa eine These aus der anderen ableitbar wäre, noch lassen sich ethische Urteile in Einzelfragen aus ihnen zwingend ableiten. Dennoch beschreiben sie einen Raum von Orientierungsmaßstäben, der im Kontext christlicher Überzeugungen nicht beliebig ist. Ihre Schlüssigkeit werden sie letztlich nur im Verfahren ihrer Anwendung zeigen – oder nicht zeigen – können.
1. Die Würde des Menschen und die Unantastbarkeit der Person haben ihren Grund in der Anerkennung des Menschen durch Gott.
„Theologisch gesehen konstituiert die Anerkennung des Menschen durch Gott den Menschen als Person.“1 Aus theologischer Sicht wurzelt die Bestimmung des Menschen als Person nicht in ihm selbst. Vielmehr entsteht Menschsein als Person in Freiheit und Verantwortung aus der Beziehung zu Gott. Nachdenken über das Handeln des Menschen ist deshalb zugleich Nachdenken über Gott und seinen Willen für die Menschen.
2. Die Verwirklichung von Freiheit in Verantwortung als Ziel christlicher Ethik
Christlicher Ethik geht es um die Verwirklichung von Freiheit. Sie ist dem Menschen zur Bewährung aufgegeben, zu ihr hat Jesus Christus die Menschheit befreit (Gal 5,1). Freiheit ist in diesem Verständnis kommunikative Freiheit, also keine bloß willkürliche Selbstbestimmung. Freiheit ist ein relationaler Begriff, der auf der Gabe durch Gott an den Menschen gegründet ist und nur im Verhältnis zu den anderen bewährt werden kann. Diese Bewährung liegt in der Verantwortung des Menschen.
3. Verantwortung als grundlegende Kategorie ethischer Urteilsbildung
Nach evangelischem Verständnis sind grundlegende Überzeugungen des Glaubens, rechtliche Grundlagen, die wissenschaftliche Durchdringung des zu beurteilenden Sachverhalts, handlungsbegründende Lebenshaltungen, soziale Zusammenhänge und Folgen sowie die individuelle Situation der Menschen, die vor einer Entscheidung stehen oder von den Folgen einer Entscheidung betroffen sind, in den Blick zu nehmen und über Verfahren eines „weiten Überlegungsgleichgewichts“ in die Urteilsfindung einzubringen. Verantwortung zur grundlegenden Kategorie ethischer Urteilsbildung zu machen, heißt, diese Aspekte konfliktsensibel und diskursfähig abzuwägen und Handlungsfolgen zu berücksichtigen. Aus solcher Verantwortung getroffene Urteilsbildungen führen oft nicht zu eindeutigen, absolut und kontextlos geltenden Folgerungen und Handlungsempfehlungen, bringen gleichwohl die grundlegenden Überzeugungen aus dem Orientierungswissen der christlichen Tradition in die Entscheidung über aktuelle Herausforderungen im Diskurs ein. Sie sind deshalb nicht beliebig.
4. Die technischen Entwicklungen auf dem Feld der Biomedizin machen es erforderlich, Personalität und Menschenwürde im Koordinatensystem von Lebensbeginn und Lebensende, Krankheit und Gesundheit, Heil und Heilung, Humanität und Transhumanismus neu zu bestimmen und dabei das theologische Prinzip der Anerkennung des Menschen durch Gott zur Geltung zu bringen.
Die angesichts zahlreicher unheilbarer Krankheiten wünschenswerten Fortschritte der genomischen Medizin und der Erforschung von Aktivitäten des Gehirns erfordern immer genauere Bestimmungen dessen, was als Lebensbeginn und Lebensende angenommen werden soll, bzw. erfordern die Anerkennung, dass diese Frage in letzter Konsequenz keine empirische Antwort hat, sondern selbst schon auf die normative Ebene zielt. Die Möglichkeiten genetischer Analysen und der Vorhersage von Risiken eröffnen ein Feld prädiktiver und personalisierter Medizin, auf dem die Grenzen von Krankheit und Gesundheit, Heil und Heilung neu zu bestimmten sind. Schließlich können klinische Eingriffe in die Keimbahn des Menschen eines Tages Folgen, unter Umständen sogar gattungsverändernde Folgen haben, deren langfristige Konsequenzen unbekannt sind.
Diese Entwicklungen sind weder rückholbar noch einfach zu stoppen. Umso dringlicher ist es, sie zu gestalten. Sie dürfen nicht der Eigenlogik naturwissenschaftlicher Forschung, ökonomischer und politischer Interessen allein überlassen werden. Der Umgang mit ihnen braucht Verantwortung der Handelnden auf allen Ebenen.
5. Der Raum der Verwirklichung menschlicher Freiheit wird abgesteckt durch Orientierungsmaßstäbe wie Lebens- und Integritätsschutz, Selbstbestimmung, Fürsorge (beneficence), Schadensvermeidung (nonmaleficence), Natürlichkeit, Freiheit, Solidarität und Gerechtigkeit.
Diese Kriterien und Variationen von ihnen haben in den letzten Jahren als Orientierungsmaßstäbe, die als hermeneutische Bindeglieder zwischen Grundsätzen und konkreten Entscheidungen fungieren, für das Feld der Bio- und der Medizin-Ethik Anerkennung gefunden. Sie sind im Rahmen des „weiten Überlegungsgleichgewichts“ ins Spiel zu bringen.
Wenn es um die Anwendung von reproduktionsmedizinischen und pränataldiagnostischen Techniken am Lebensbeginn, um die Bestimmung des Lebensendes und seiner zu gestaltenden Umstände, um die Entnahme von Organen, um prädiktive und personalisierte Medizin, um die Verbindung von „big data“ mit dem Gesundheitswesen oder um Eingriffe in die menschliche Keimbahn geht, sind diese Komponenten untereinander und mit der Würde des Menschen und der Unantastbarkeit der Person, gesellschaftlichen Haltungen und rechtlichen Regelungen im Diskurs in ein möglichst kohärentes Verhältnis zu bringen, aus dem ein „weites Überlegungsgleichgewicht“ resultiert.
6. Ethische Entscheidungen brauchen den Rahmen eines sie tragenden gesellschaftlichen Klimas, unterstützende Maßnahmen und Beratung.
Ethische Entscheidungen und die aus ihnen folgenden Handlungen finden immer in einem konkreten Umfeld statt, zu dem ein bestimmtes gesellschaftliches Klima, Orientierungen aus dem Herkommen, empfundene Evidenzen von Sittlichkeit und prägende Identitäten gehören. Dies betrifft konkret beispielsweise die Akzeptanz von und den Umgang mit Menschen mit Einschränkungen oder die Frage, ob ein selbstbestimmtes Sterben zu einer Regeloption neben anderen gehören soll. Die evangelischen Kirchen haben die Verantwortung, ihre ethischen Reflexionen in die Prozesse der Gestaltung des gesellschaftlichen Klimas, des Empfindens für Sittlichkeit und für Identitäten einzubringen.
Unverzichtbare Bezugspunkte dieser Prägungen sind die Unantastbarkeit der Person, die Würde des Menschen und seine kommunikativ verstandene Freiheit und Selbstbestimmung. Aus dem Schutz der Unantastbarkeit der Person folgt, insbesondere Vulnerabilität und Fragilität von Personen oder bestimmter Personengruppen sowie Kontingenzen menschlichen Handelns in die Überlegungen einzubeziehen. Besondere Aufmerksamkeit verdienen diejenigen, über deren Lebensmöglichkeiten und Lebensbedingungen heute Entscheidungen getroffen werden, ohne dass sie selber an diesen Entscheidungen mitwirken können.
Zum verantwortlichen Umgang mit ethischen Entscheidungen gehört die Bereitstellung von Beratung für alle, die Entscheidungen zu treffen haben. In bestimmten Fällen kann auch eine Beratungspflicht vor einer Entscheidung angezeigt sein, um einen Rahmen zu schaffen, der eine informierte, sachgerechte und im Einzelfall menschlich verantwortete Entscheidung ermöglichen kann.
7. Verantwortung ist differenziert wahrzunehmen auf der Makro-, der Meso- und der Mikro-Ebene.
Die Verantwortung im Blick auf konkrete Bereiche, in denen ethische Entscheidungen zu treffen sind, ist auf den drei Ebenen durchzubuchstabieren:
- Auf der Makro-Ebene sind es nationale und übernationale politische und ökonomische Akteure, die für Strukturen und Ordnungsrahmen zuständig sind, die die Voraussetzung für die Möglichkeit verantwortlicher Entscheidungen auf den anderen Ebenen schaffen. Dazu gehören international verbindliche rechtliche Regelungen oder Vereinbarungen.
- Auf der Meso-Ebene sind es die nationale Politik, Organisationen, Verbände, Universitäten und andere Forschungsstätten, Gewerkschaften und auch die Kirchen, die ihrerseits für Strukturen und Ordnungsrahmen, aber auch für das Klima der Gesellschaft und prägende Identitäten zuständig sind. Auf dieser Ebene sind rechtliche Regelungen zu schaffen und immer wieder zu prüfen, die dem Grundgesetz und dem jeweiligen gesellschaftlichen Klima entsprechen.
- Auf der Mikro-Ebene sind es die Individuen, die teils vor schwere Entscheidungen gestellt sind, umfassende Information und menschliche Begleitung erfordern; aber auch Individuen, die von den Entscheidungen anderer betroffen sind, ohne dass sie selber handeln können. Ihnen gebührt besonderer Schutz.
8. Grenzen der Selbstbestimmung und die Wahrung der Rechte der Person sind in einen Ausgleich zu bringen.
Es ist umstritten, ob und wo es Grenzen für das verantwortete Handeln geben kann und wie sie zu begründen sind, nachdem religiös, weltanschaulich oder naturrechtlich begründete absolute Normen, die in einem breiten gesellschaftlichen Konsens anerkannt würden, nicht mehr fraglos gegeben sind. Auf der einen Seite ist die Selbstbestimmung des Individuums immer stärker in den Mittelpunkt ethischer Überlegungen und rechtlicher Regelungen getreten. Als kommunikativ und relational verstandene Selbstbestimmung gehört sie zu den Prinzipien ethischer Urteilsbildung. Auf der anderen Seite regt sich nicht nur Widerstand von religiöser Seite gegen einen vermeintlich grenzenlosen Subjektivismus. Faktisch kommt es zur Begrenzung der Durchsetzbarkeit der Selbstbestimmung des Individuums auch durch ökonomische und politische Interessen, die heute nicht unbedingt als heteronome Normen, sondern eher über Zugangsvoraussetzungen zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben ihren Einfluss ausüben. Die Mächtigkeit dieser Mechanismen wird erheblich gesteigert durch die digitale Vernetzung von Daten („big data“).
Rechtliche Regelungen haben einen Ausgleich zu schaffen und seine faire Einhaltung sicherzustellen, der einerseits die Wirtschaftlichkeit von Forschung ermöglicht, politische Steuerung offenhält und die Nutzung von personenbezogenen Daten zum Wohl der Gemeinschaft zulässt oder die Spende eigener Organe regelt; der aber andererseits auch die Souveränität 8 des Individuums über die Nutzung seiner Daten sicherstellt und Benachteiligungen beispielsweise aufgrund von prädiktiven Diagnostiken verhindert sowie die Souveränität des Individuums über seinen Körper auch über seinen Tod hinaus gewährleisten.
9. Es gibt Grenzen legitimer Handlungsmöglichkeiten.
Keine Folgenabschätzung ist sicher. Es gehört aber zum menschlichen Handeln unabdingbar hinzu, Folgen aufgrund von Erfahrung oder Forschung einzuschätzen und verbleibende Risiken in Kauf zu nehmen. Ohne die Legitimität eines solchen Risikos wäre menschliches Handeln grundsätzlich nicht möglich. Theologisch ist hier das Feld der Fehlbarkeit des Menschen und seines Handelns auf der Grundlage geschenkter Freiheit und verheißener Vergebung zu beschreiben.
Die technische Entwicklung der Reproduktions-, der pränataldiagnostischen und der genverändernden Medizin eröffnet inzwischen aber Handlungsmöglichkeiten, deren Folgen gattungsverändernd und für alle künftigen Generationen von größter Tragweite sein können. Sie sind derzeit auch präklinisch nur an menschlichen Stammzellen zu erforschen. Die Anwendung von Verantwortung als grundlegender Kategorie ethischer Urteilsbildung erfordert international verbindliche Regelungen, die durchsetzbar und strafbewehrt sind.
10. Zu den dringlichen Aufgaben gehört ein breiter gesellschaftlicher Diskurs über die Güter des Lebens für die Zukunft.
Bis vor wenigen Jahrzehnten gab es in der bundesdeutschen Gesellschaft (weniger eindeutig in der Wertegemeinschaft der „westlichen Welt“) relativ stabile Konsense über die Güter des Lebens, z.B. Wohlstand für alle, Wohlfahrt, Existenzsicherung, soziale Verpflichtung des Eigentums und friedliche Koexistenz von Menschen verschiedenen Glaubens und unterschiedlicher Herkunft. Die Pluralität der Gesellschaft(en) ist seitdem erheblich größer geworden, der Zusammenhalt der Gesellschaft erscheint immer weniger selbstverständlich, erfordert immer stärkere Anstrengungen und nötigt zu Kompromissen zwischen extrem unterschiedlichen Haltungen. Gleichzeitig scheint die Bereitschaft zum Kompromiss zu sinken.
In dieser Gemengelage ist die Orientierung bio- und medizinethischer Diskurse besonders schwer. Zum einen, weil einheitlich empfundene Evidenzen, Gewissheiten aus Herkommen und prägende Identitäten schwinden. Zum anderen, weil in bio- und medizinethischen Diskursen hochkomplexe „Alles-und-zugleich-nichts-Themen“ verhandelt werden, die wie ein Vexierbild aus verschiedenen Perspektiven völlig unterschiedlich aussehen können. Es sind „Alles-Themen“, weil mit ihnen oft Leben oder Tod auf dem Spiel steht. Es sind „Nichts- Themen“, weil faktisch nur sehr wenige Menschen von ihnen betroffen sind und weil da, wo gattungsverändernde Folgen Auswirkungen auf die Menschheit insgesamt haben können, diese Folgen so abstrakt und die Auswirkungen so entfernt scheinen, dass es einiger reflektiver und emotionaler Anstrengung bedarf, sich zu diesen Themen in ein Verhältnis zu setzen. So besteht die Gefahr, dass diese Themen zu wenig in einer gesellschaftlichen Breite diskutiert werden und die Orientierung faktisch der Durchsetzung allein von wissenschaftlich, ökonomischen oder politischen Interessen überlassen wird.
Um dieser Gefahr zu wehren, ist ein breiter gesellschaftlicher Diskurs notwendig, in dem es um die Fragen der der Menschenwürde und Unantastbarkeit der Person, aber auch um Nutzen-Schaden-Abwägungen, um ein Verständnis von Gesundheit und Krankheit, letztlich um Bilder von „gutem Leben“ oder Heil geht. Die Verständigung über „Güter“ des Lebens für die Zukunft ist Voraussetzung für die Übernahme von Verantwortung in Freiheit.